koncem prvního květnového týdne jsme se dočkali prvních očekávaných průběžných výsledků průřezové studie SAR S-CoV-2-CZ -Preval, která si klade za cíl odhadnout, kolik obyvatel ČR se již setkalo s novým koronavirem. Na konci dubna proběhl v České republice sběr údajů pro potřeby studie kolektivní imunity SARS-CoV-2-CZ-Preval, a jak již nepochybně víte, výsledné počty lidí s obrannými látkami jsou velmi nízké. I v nákazou nejvíce postižených lokalitách se pohybují maximálně v řádech jednotek procent. Odpovídá to jak očekáváním českých odborníků, tak výsledkům z jiných zemí. Test, který naznačuje, kolik osob prošlo v minulosti nákazou, vyšel pozitivně u pouhých 107 lidí z téměř 27 tisíc testovaných. Skupina pozitivně testovaných nebyla ze statistického hlediska nijak zvláště zajímavá. Obě pohlaví byla mezi lidmi s pozitivním testem zastoupena téměř totožně. Z hlediska věku tvořili shodně po čtvrtině skupiny od 40 do 49 let a od 60 do 69 let. Ovšem počet pozitivně testovaných byl tak malý, že z toho nelze v podstatě nic vyvozovat. Může jít jednoduše o náhodu. Až 40 % nakažených bez příznaků Možná poněkud zajímavější byl údaj o minulém zdravotním stavu lidí, kteří měli pozitivní výsledek testu. Výskyt příznaků covid-19 hlásila necelá polovina z pozitivně testovaných. Většinou šlo o kašel a zvýšenou teplotu. Dvě pětiny pozitivních testovaných pak pociťovalo bolest v krku, obtížné dýchání pětina. Zbylých 51 % z těch, kteří si nemocí nevědomky prošli, žádné příznaky nemělo. Z první analýzy tak autoři odhadují celkových bezpříznakových průběhů zhruba někde mezi 25 až 40 % všech případů nákazy. Samozřejmě, jistý tento údaj zcela není. Protože studie probíhala zpětně, autoři museli spoléhat na to, co lidé o průběhu svého zdravotního stavu sami uvedou. Neměli žádný objektivní způsob, jak zjistit, jaké obtíže (mírně zvýšenou teplotu, kašel atp.) dotyčný skutečně měl. Pokud bychom měli tento výsledek přijmout, znamená to také, že bezpříznakových je výrazně více, než s kolika počítaly epidemiologické modely poradního týmu vlády. Model Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) předpokládá, že počet lidí bez příznaků, kteří sami nejspíše netuší, že by mohli být nemocní, je kolem 10 % z celkového počtu případů. Pokud by poměr měl být jiný, model to zcela zásadně změní. Můžeme si to ukázat na příkladech, které Ladislav Dušek, ředitel ÚZIS, prezentoval na tiskové konferenci 8. dubna. Tehdy představil veřejnosti kromě běžného modelu i „hypotetický model“ pro situaci, kdy je nakažených 30 %. Tedy hodnotu, která je podle aktuálních zjištění průřezové studie více reálná (nikoliv jistá). Model tehdy předpokládal, že celkový počet nakažených bude do konce dubna stoupat. Na konci dubna by podle něj mohlo být někde mezi 15 až 25 tisíci lidí s potvrzenou nákazou. Porovnejme si to s grafem ze stejné tiskové prezentace, který počítal s 10 % nakažených. Ten odhadoval, že ke konci dubna by v ČR mělo být zhruba 9 až 12,5 tisíce případů. Oba modely nepochybně „přestřelily“: odhalených případů nákazy bylo zhruba 7 tisíc, tedy pod spodní hranicí udávaného rozptylu. Oba zcela jinak určovaly vývoj počtu nezachycených infekcí, a tedy budoucnost šíření nákazy virem SARS-CoV-2 v Česku. V případě 10% podílu „zdravých nemocných“ by postupně mělo dojít k odhalení všech případů nákazy. Při 30% podílu mělo neodhalených případů nákazy neustále přibývat – a to dokonce relativně rychle. Reprodukční číslo nákazy (tedy počet lidí, které v průměru nakazí jeden nemocný) se mělo pohybovat nad hodnotou 1, přesněji mezi 1,17 až 1,35. K tomu zcela evidentně nedošlo, počty odhalených případů nákazy i počty hospitalizovaných pacientů s potvrzenou nemocí covid-19 by musely být výrazně vyšší, než dnes jsou. Možných vysvětlení je celá řada. Například údaje od účastníků studie o jejich zdraví opravdu nejsou přesné. Chyba ovšem může být i někde jinde. Bude například zajímavé sledovat, s jakým procentem bezpříznakových případů budou modely ÚZIS pracovat v dalších týdnech. Test přesnější než předpoklad Velmi nízký počet pozitivních testů také naznačuje, že ve studii bylo minimum případů, kdy test mylně ukázal, že protilátky mají lidé, kteří infekci neprodělali. Tyto tzv. falešně pozitivní výsledky mohou zcela zkreslit výsledky velkých studií, protože jejich počet může i u relativně spolehlivých testů výrazně převýšit počet přesných výsledků – a zdálo se, že by tomu tak mohlo být i v případě českého projektu. Před zahájením testování totiž byla k dispozici pouze informace, že použité testy ukazují správně nejméně 95 % negativních případů jako negativní (tzv. specificita). Z toho vyplývá, že v 5 % případů by mohly informovat špatně. V případě testování 27 tisíc lidí by to znamenalo zhruba 1 300 špatných výsledků. Při předpokládané malé míře výskytu zjistitelných protilátek mezi testovanými by tak byl počet těchto tzv. „falešně pozitivních“ výsledků výrazně vyšší než počet skutečných záchytů. Což se naštěstí evidentně nestalo, protože pozitivních výsledků bylo pouze 107. Jak je to možné? Důvod je podle údajů zveřejněných na tiskové konferenci s průběžnými výsledky velmi jednoduchý: test byl mnohem přesnější, než zaznělo původně. Výrobce garantoval specificitu zhruba 95 %, a tento údaj byl také zveřejněn. Tým kolem studie totiž prováděl zkoušky použitých testů od firmy Wantai na řádově několika stovkách vzorků krve z doby, kdy se SARS-CoV-2 ještě nevyskytoval. Testy ani v jednom z případů neukázaly falešně pozitivní výsledek. V tomto konkrétním případě se tedy pro studii použité rychlotesty ukázaly jako stoprocentně přesné. Dodejme, že v praxi tomu tak pravděpodobně nebude. Ve skutečnosti budou testy do jisté míry nepřesné, neboť „falešné poplachy“ nepochybně vykazují. Vzhledem k velkému počtu testovaných nelze ani vyloučit, že by mezi pozitivními výsledky testů byla falešná většina, nebo dokonce všechny. Z hlediska statistického je tedy korektní uvádět, že průběžné výsledky testování v řadě míst ukazují míru výskytu nákazy někde mezi 0 až X % (či v českém případě spíše 0,X %). Z praktického hlediska je ovšem rozdíl mezi 0 a 0,5 % zanedbatelný. Podle počtů pozitivních výsledků je jasné, že problém nebude veliký a tyto konkrétní testy skutečně poskytují velmi malý počet „falešných poplachů“. Je to skok od prvních, v České republice vyzkoušených rychlotestů, které měly výrazně nižší spolehlivost. Naznačuje to, že na trhu je kvalitní technologie proti novému koronaviru, která se navíc v řadě ohledů dále rychle vylepšuje. Zajímavější otázkou v tuto chvíli ovšem je, zda rychlotesty skutečně zachytí všechny, kdo si infekci virem SARS-CoV-2 prodělali. Či spíše, kolik jich nezachytí. Protilátky až zhruba po 10 dnech Zatím prováděné testování mohlo přehlédnout infikované kvůli nespolehlivosti testů. Občas prostě testy neukážou, že testovaný protilátky má. Ale to je zřejmě zanedbatelný problém. „Přesnost“ (správně senzitivita) v tomto ohledu má podle výrobce být opět zhruba 95 %. Je možné, že test přehlédl pár lidí, kteří protilátky měli. Zajímavější, a pro další průběh epidemie důležitější, je otázka, kolik lidí infekci prodělalo tak, že se u nich protilátky nevytvořily. Jinak řečeno, kolik z nich se s infekcí vypořádalo tak lehce, že na tvorbu protilátek ani nedošlo. Rychlotesty zjišťované protilátky (tzv. IgM a IgG) se totiž v těle vytvářejí až s jistým zpožděním. Podle výsledků testů provedených pro studii (potvrzovaných i z jiných zemí) se dá odhadovat, že u většiny pacientů se protilátky objevují zhruba desátý den po infekci. Je proto možné, že se řada pacientů infekce zbaví dříve, a protilátky si tak jejich tělo nestihne ani vytvořit. V takovém případě je podstatně složitější nákazu prokázat. K tomu je zapotřebí náročnějšího a důkladnějšího testování. Zatím nemáme ani přesné informace, kolik takových případů je, což je samozřejmě z pohledu předvídání vývoje epidemie i nastavení opatření proti ní mírně řečeno nešťastné. Průběžné výsledky studie tak nemohou pomoci odhadnout celkový počet nakažených v České republice, jak se v některých zprávách o výsledcích někdy tvrdí. Mohou odhadnout pouze množství lidí s protilátkami, což není totéž. Podle některých hypotéz bude takových případů mnoho především mezi dětmi a mladistvými, jejichž imunitní systém funguje trochu jinak než u dospělých a kteří si s infekcí SARS-CoV-2 poradí ve většině případů velmi snadno. Výsledky budou ještě zpřesněny Studie SARS-CoV-2-CZ-Preval zatím v tomto ohledu žádné odpovědi nepřinesla, do budoucna by ovšem měla. V Olomouci, Litovli a Uničově se totiž prováděly nejen rychlotesty, ale docházelo také k odběrům cévní krve. Z nich získané sérum nejprve skončilo v mrazácích výzkumníků, nicméně v blízké budoucnosti zamíří do laboratoří. Pak by měly vzorky projít důkladnějším vyšetřením, které na rozdíl od rychlotestů určí nejen to, zda jsou přítomné protilátky, ale (alespoň do určité míry) i kolik jich daný člověk měl (což naznačuje, jak těžký měl průběh infekce). A především by také měly odhalit, zda někdo prodělal nákazu bez vzniku rychlotestem zjištěných protilátek (tj. IgG a IgM). „Nevíme přesně, kdy k tomu [vyšetření] dojde,“ řekl k tomu novinářům Marián Hajdúch z Palackého univerzity v Olomouci, který je jedním z garantů studie. „V tuto chvíli stále rozhodujeme, jakou technologii použijeme. Důležité pro nás není, abychom to udělali co nejrychleji, ale abychom to udělali přesně.“ Jinak řečeno, čeští vědci zatím hledají spolehlivé a přesné metody – podobně jako si před začátkem studie ověřovali použité rychlotesty. V tomto případě jde nejen o přesnost, ale také o úsporu práce: důkladné testování na výskyt protilátek je poměrně pracné a tým tedy hledá alespoň do určité míry automatizované postupy, které by umožnily 10 tisíc odebraných vzorků krve projít rychle. Kdy by další kolo výsledků mohlo být, není tedy jasné. Autoři studie ovšem celkem jasně dávají najevo, že to bude spíše v řádu jednotek měsíců než jednotek týdnů. Do té doby bude muset naše zvědavost snášet další koronavirovou nejistotu. /jj/
