Dnešní lékařská věda dokáže obdivuhodné věci a velkého pokroku dosahují i nejrůznější kompenzační pomůcky pro hendikepované lidi. Jednou z nejznámějších jsou kochleární implantáty, které se staly v zemích s rozvinutým zdravotnictvím již běžně dostupnou léčbou pro pacienty se ztrátou sluchu. Na vývoji sluchových náhrad se kontinuálně pracuje a vývojáři hledají stále nová vylepšení v oblasti designu i funkčnosti. O tom, co je nového u jednoho z největších a nejznámějších výrobců sluchových náhrad, australské firmy Cochlear, jsem hovořila s Ing. Stanislavem Sedlákem, který nejenže pracuje jako klinicko-technický specialista pro firmu Cochlear, ale především stál u zrodu prvních kochleárních implantátů v Československu. Pane inženýre, můžete mně říci, kdy byl v České republice poprvé využit kochleární implantát? Pokud se budeme bavit o historii kochleárního implantátu jako sluchové náhrady, je třeba se ohlédnout do historie kochleárních implantací, která začala již v bývalém Československu a je poměrně dlouhá a bohatá. Již v 80. letech vznikla při Československé akademii věd skupina, která se zabývala vývojem kochleární neuroprotézy a jejím uváděním do praxe. Laboratoř elektronických smyslových náhrad založil a vedl tenkrát Ing. Jaroslav Hrubý, CSc., z ČSAV. V roce 1984 byl vývoj jednokanálové neuroprotézy dokončen a první implantát byl voperován v lednu 1987 na ORL klinice ve Všeobecné fakultní nemocnici na Karlově náměstí v Praze MUDr. Miloslavem Valvodou. V žádném případě to tehdy nebyla rutinní záležitost, všechny operace byly ve své podstatě klinickými testy, které se prováděly na základě schválení SUKL. Pouzdření elektroniky, nejdříve do epoxydové pryskyřice a později do titanového pouzdra, bylo vyvinuto ve spolupráci s pracovníky IKEMu a s českým výrobcem kardiostimulátorů, Teslou Valašské Meziříčí. Tesla jako výrobce implantabilní elektroniky přestala po privatizaci v 90. letech existovat. Projekt českých neuroimplantátů byl poté zastaven a v roce 1992 bylo možné začít dovážet špičkové komerční zařízení od australské firmy Cochlear a následně byla všem pacientům s českými neuroprotézami reoperována tato australská náhrada. Značka Cochlear se u nás implantuje dodnes a implantační programy se postupně přesunuly do Fakultní nemocnice v Motole a na další kliniky. Sluchová řešení Cochlear u nás využívá již tisíc pacientů, většina jej získala v dětském věku. V současné době nabízí českým uživatelům kochleární implantabilní systémy Nucleus a implantabilní systém pro kostní vedení Baha, které využívají nejnovější technologie pro zpracování zvuku. Můžete vysvětlit, na jakém principu implantát funguje? Kochleární neuroprotéza je zařízení, které využívá elektrickou stimulaci zvukového nervu a skládá se ze dvou komponentů: ▸▸implantátu – což je implantovaný přijímač a stimulátor ▸▸řečového procesoru – externí část, obvykle zavěšená za uchem Hlavním úkolem řečového procesoru je zachytit zvuk, provést spektrální analýzu a zpracovat ho podle zvolené kódovací strategie. Informace o stimulačních pulzech je pak spolu s energií potřebnou pro práci implantátu bezdrátově přenesena do implantované části. Elektronika v implantátu přijatou informaci dekóduje a vygeneruje stimul odpovídajících parametrů (amplituda, délka trvání) pro zvolenou elektrodu. Elektrodový svazek zavedený do hlemýždě je tvořen řadou platinových elektrod rozložených po celé jeho délce. V nejširším místě, na vstupu hlemýždě, má elektroda průměr necelý milimetr a ke svému konci se postupně zužuje. Obvyklá hloubka zavedení je asi jeden a půl závitu. Jednotlivé elektrody tak mohou aktivovat specifické skupiny vláken sluchového nervu na různých místech, a tím vyvolávat zvukové vjemy různé výšky. Všechny modely implantátů Nucleus mají 22 elektrod, což je nejvyšší počet ze všech aktuálně vyráběných neuroprotéz. Otvor, kterým se svazek miniaturních elektrod zavádí do hlemýždě, kochleostomie, není větší než jeden milimetr. Svazek elektrod je u nejmodernějšího přístroje svým tvarem přizpůsoben tak, aby co nejlépe zaujal své místo v závitu hlemýždě, takže po zavedení má tvar spirálky. Zatočená forma svazku je schopna se co nejlépe přimknout ke středu závitu – modiolu, a tím co nejblíže k nervovým zakončením, které potřebujeme stimulovat. Jak spolu komunikuje vnitřní a vnější část? Mezi vnitřní implantovanou částí a vnějším procesorem funguje bezdrátová komunikace, v procesoru je umístěn energetický zdroj a malý počítač pro zpracování dat. Princip stimulace sluchového nervu je u všech přístrojů firmy Cochlear stejný, implantáty se mohou lišit vzhledem a tvarem svazku elektrod, který se zavádí do hlemýždě. O tom, jaký typ implantátu a tvar elektrod pacient obdrží, rozhoduje ošetřující lékař. Současné modely implantátů mají kromě 22 elektrod zaváděných do hlemýždě ještě dvě extrakochleární elektrody. Jedna se zavádí do měkké tkáně a druhou tvoří kovové tělo implantátu. To umožňuje velkou variabilitu tzv. stimulačních módů, které určují, kudy se uzavírá okruh stimulačního proudu. Lze se tak vyhnout některým nežádoucím efektům, například stimulaci lícního nervu. Kde je vlastně vnitřní část umístěna? Implantát je voperován pod kůži a kvůli jeho stabilizaci se v lebeční kosti vytváří mírné zahloubení. Poslední typ implantátu Nucleus Profile je velice tenký, 3,9 mm, což je další celosvětový unikát. Předchozí modely bylo nutné zahloubit do kosti podstatně více. Externí procesor obsahuje mikrofon, počítač a elektroniku, ovládací prvky, vysílací cívku a zdroj energie. U implantovaného zařízení se předpokládá vysoká spolehlivost, protože reoperace není levná záležitost. Přístroj je napájen bateriemi, které jsou umístněny v procesoru a vydrží několik dnů. Nebo lze zvolit akumulátor, který je však nutné nabíjet zpravidla každý večer. Energetická spotřeba přístroje je pro každého pacienta individuální. Jak slyší člověk s implantátem? Ohluchlí pacienti, kteří mají předchozí zkušenost se zvukem, popisují často vjem z implantátu jako zvuk s umělým plechovým charakterem, kterému zprvu nelze dobře rozumět. Náš mozek má však vlastnost, které se říká plasticita, schopnost se dobře adaptovat. U dobře rehabilitovaného pacienta lze po fázi rehabilitace konstatovat, že slyší jako dřív. Řečový procesor je však nutné pravidelně, individuálně a pečlivě nastavovat. Jaké jsou indikace pro použití přístroje? Jaké jsou kontraindikace? Máme 2 typy kandidátů: Děti Implantát se používá k léčení vrozených těžkých sluchových vad, ale je třeba jej implantovat co nejdříve. Optimální věk je kolem jednoho roku. Někdo implantuje i v časnějším věku, ale tím narůstá riziko operace. Ohluchlí dospělí jakéhokoli věku Člověk, který z důvodu nemoci nebo úrazu přišel o sluch. Musí však mít zachován sluchový nerv. Pokud není sluchový nerv od dětství stimulován, sluchové centrum se nevyvine a mozek začne tuto část používat na něco jiného, například zpracování obrazu. Proto má hluchý člověk obvykle velmi dobře rozvinuté vizuální vnímání. To je případ prelingválně hluchých dospělých, pro které má implantace velmi malý efekt. Při některých úrazech, například zlomenině báze lební, se může sluchový nerv přerušit a u takového pacienta kochleární implantát nedokáže vyvolat sluchový vjem. V tomto případě se lékaři mohou pokusit stimulovat sluchovou dráhu implantátem se speciální elektrodou, která se vkládá se do mozkového kmene. Výsledky však nejsou tak dobé jako v případě kochleárních implantací. U pacientů, kteří mají sluchový nerv v pořádku a nemají žádné další postižení, jsou výsledky operací velmi dobré, a to především u dětí, které mohou chodit do běžné školy, v místnosti s klidným provozem slyší zvuky přicházející odkudkoli, a díky tomu se naučí velmi dobře mluvit. Jaké jsou náklady na operaci a implantát? Vnější část, řečový procesor, stojí něco přes 200 tis. korun. Celkový zákrok včetně implantátu, operace a pobytu v nemocnici vyjde asi na 1 mil. korun. První operaci hradí kompletně pojišťovna. Sice to není levná záležitost, ale z pohledu ekonomické návratnosti jsou implantáty velice efektivní. Hendikepovaný člověk je zcela vrácen do společnosti, nepotřebuje žádné speciální vzdělávání a je schopen vykonávat téměř každou práci. Horších výsledků můžou dosahovat pacienti, kteří nemají funkční sluchový nerv nebo neslyšeli po velmi dlouhou dobu. Pojišťovna hradí i rehabilitaci pacienta. Přístroj totiž není možné jen zapnout, ale pacienta čeká dlouhodobý proces navykání na implantát a přístroj je nutné pravidelně vylaďovat. Zvukový procesor je třeba nastavit a přizpůsobit individuálním potřebám pacienta. Celý proces nastavování může trvat půl roku až rok. Rehabilitace dětí se provádí v Centru kochleárních implantací na Mrázovce, což je foniatrické oddělení Motolské nemocnice. O dospělé se stará Foniatrická klinika VFN v Praze v Žitné ulici. Velmi specifická a náročná práce čeká především rodiče dětí, kterým je implantát voperován v útlém věku. Dětem se věnují speciální pracovníci, protože děti nesmíte odradit a cesta k dokonalému sluchu a kvalitní řeči u nich může trvat až několik let. Až po deseti letech má každý pacient nárok na výměnu vnější části, která stojí asi 200 tis., pojišťovna hradí již jen část. Jaká je životnost přístroje? Implantát by měl pacientovi sloužit celý jeho život a pečlivě se sledují spolehlivostní parametry u všech modelů. Cochlear se může chlubit nejlepší spolehlivostí. Například přístroj CI22M, který byl implantovaný v 80. letech, vykazuje za více než 30 let kumulativní míru přežití 92,1 %. Každá následují řada je ještě spolehlivější než ta předchozí, typ CI24RE, kterého se celosvětově implantovalo téměř 140 000 kusů, má po 11 letech kumulativní míru přežití 99 % a zatím je dlouhodobě nejúspěšnějším implantátem )*. U nejnovějšího typu Profile dosahuje tento ukazatel po dvou letech již historicky rekordní hodnoty 99,97. Návrhy na vylepšení podávají často chirurgové, například na jejich podnět se začal používat leštěný povrch implantované části, který zamezuje usazování bakteriálních kolonií. Na jakých pracovištích se implantuje? Ve FN Motol a dále se začalo implantovat také v Ostravě a v Brně. Systém pro kostní vedení Baha se implantuje také v Hradci Králové. Jaké jsou vize do budoucnosti? Co je možné na přístroji ještě vylepšovat? Jaké nové typy se připravují? Pro vylepšování je prostoru spousta. Modely se neustále zdokonalují, pacienti si již dokonce mohou přístroj nastavovat sami, dochází ke stále větší miniaturizaci, navrhují se kapesní ovladače, dodávají se další doplňky, například dokonalá ochrana proti vniknutí vody do přístroje, k přístroji je možné připojit stále více typů příslušenství. Celý vývoj směřuje k plně implantabilním přístrojům, ale zatím jsme omezeni zdrojem energie. Je možné sice vyrobit bezdrátové dobíjení, ale ani akumulátory nejsou věčné. Kromě toho implantovaný mikrofon snímá velké množství hluku, které produkuje lidské tělo. Je operace běžně dosažitelná? Dostane příležitost každý pacient? Každý pacient, který je pro implantaci indikován lékařem a má motivaci systém používat, přístroj dostane. Je indikace pacientů dostatečná? Bohužel se dostatečně nevěnujeme seniorům, přestože ti mívají problémy se sluchem nejčastěji. A pokud jsou jinak zdravotně způsobilí, není důvod, proč sluchový implantát nepoužívat. Rovněž není uzákoněn celoplošný screening novorozenců, přednostně se sledují pouze děti s genetickou zátěží. Jaká jsou zdravotní omezení pro člověka s implantátem? Ano, určitá omezení jsou a je vytvořena jejich přesná specifikace. Například pacienti s implantátem se nemohou zúčastnit některých diagnostických vyšetření. Největším problémem je magnet v implantované části. Kromě toho je třeba myslet na to, že člověk má v sobě elektronické zařízení a kovový díl. Zařízení je navíc velmi citlivé. Nedoporučuje se používat vyšetřovací a léčebné metody, které využívají aplikaci elektrického proudu do těla v oblasti hlavy a krku. Vyšetření magnetickou rezonancí je možné provádět jen do úrovně 1,5 tesla. V případě silnějšího magnetického pole (až 3 tesla) lze při místním umrtvení před vyšetřením magnet z implantované části vyjmout a zbavit se tak stínu, který jinak na snímku překrývá až půlku hlavy. Ovšem stejně i tak v hlavě zůstává kus kovu. Při letecké dopravě je také nutno respektovat fakt, že přístroj se chová jako kterékoli jiné elektronické zařízení, a proto musí být během startu a přistání vypnuto. Děkuji za rozhovor Ivana Strasmajerová