Počítačová simulace je jedním z nejpoužívanějších provozních výzkumných nástrojů, které jsou v současné době k dispozici. Zároveň je jednou z několika metod používaných pro hodnocení, zlepšování a optimalizaci mnohých typů procesů. Ačkoli se simulace ve zdravotnictví používá takřka třicet let, posledních pět až deset roků jsme svědky dramatického nárůstu jejího využití. Kromě výše uvedeného i běžná dostupnost osobních počítačů a významných vylepšení v oblasti komercializace softwaru naznačuje, že se simulace postupně stane široce používanou metodou, a to pro technické i netechnické zdravotnické analytiky. Ve snaze zdravotnických zařízení zůstat konkurenceschopnými může být právě simulace velmi speciálním a ceněným nástrojem pro zvyšující se úsilí o neustálé zlepšování a redesign procesů. Kromě toho také společné procesní problémy celé rozšiřující se sítě zdravotnických zařízení a sítě řízení zdravotní péče vytvořili příležitosti pro opakované použití simulačních modelů. Poskytovatelé zdravotní péče například obecně trpí nepřijatelnými čekacími dobami v čekárnách. A právě tento problém by mohl být vyřešen pomocí simulace. Co je to simulace? Simulace je napodobování průběhu vlastního procesu v čase. Tím, že napodobuje logiku a náhodnost procesů, jako jsou tok pacientů přes jednotlivá oddělení zdravotnického zařízení a náhodné trvání každého typu ošetření, je simulace cenným nástrojem pro vyhodnocení a porovnání navrhovaných změn procesu. Řeší otázky typu „Co když?“, které mohou vést k optimálním rozhodnutím. Během průběhu simulace může být pro následné statistické analýzy zaznamenávána řada výkonových měření. Použití simulace ve zdravotnictví Simulace má v oblasti zdravotní péče široký potenciál aplikací, které mohou být rozdělené do několika hlavních skupin, podle různých oborů či podoborů. Všeobecná klasifi kace simulace v zdravotnictví podle Barjise (Barjis, 2011): ▸ klinická simulace – používá se především pro studium, analýzu a replikaci chování některých chorob včetně biologických procesů v lidském těle ▸ provozní simulace – používá se především pro zachycení, analýzu a studium zdravotních úkonů, poskytování služeb, plánování zdravotnických provozních procesů a pohybu pacientů ▸ manažerská simulace – používá se hlavně jako nástroj pro manažerské účely, rozhodování, implementaci politiky a strategického plánování ▸ vzdělávací simulace – používá se pro školení a vzdělávací účely, kde se virtuální prostředí, virtuální a fyzické objekty široce používají a obohacují simulační experimenty. Manažerské a provozní směry simulace jsou úzce propojeny. Dohromady tvoří hlavní komponenty pro řízení zdravotnických procesů. zdravotnické procesy Organizační složitost a tzv. tok pacientů moderního systému zdravotní péče jsou obrovské a rozsáhlé. Moderní nemocnice mají velký počet interagujících jednotek, složených ze specializovaných a akutních jednotek, zařízení třetích stran a externích laboratoří. Tato komplexní spolupráce a interakce přispívá ke komplexnímu vnitropodnikovému pracovnímu toku a dokonce ke komplexnímu modelu. Výzvou simulačního modelu je zachycovat tuto složitost meziorganizačních průtoků systematickým a zvládnutelným způsobem. Modely by měly dodržovat určité vlastnosti, jako je hierarchická reprezentace, více pohledů atd. Modely by měly být bohaté na reprezentaci, nicméně i nadále by měly být jednoduchým prostředkem komunikace a porozumění mezi zúčastněnými stranami. A to i s žádnými nebo mírně pokročilými technickými znalostmi. Simulační studie Důležitou výhodou použití simulace při modelovaní zdravotnického zařízení v porovnání s jinými nástroji je schopnost modelovat i složité pacientské toky a zkoušet scénáře „co kdyby“ změnami pacientských pravidel a řízení toku. Úspěch či neúspěch simulačních studií v prostředí zdravotní péče často závisí na dodržení standardního postupu. Aby model odpovídal skutečné realitě, musíme při jeho tvorbě počítat i s omezeními. Interdisciplinární tým složený z odborníků ve zdravotní péči, manažerů, medicínských informatiků a biostatistiků vytvoří model. Vývoj pokračuje do té doby, dokud se všichni členové týmu neshodnou na omezeních a neodsouhlasí si správnost modelu. Konstrukce konečného modelu OUP bývá ve většině případů stejná, jen s menšími přizpůsobeními a úpravami. Cílem vybrané simulační studie bylo zmapovat vytížení zdravotnického personálu na konkrétním oddělení zdravotnického zařízení. Na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení obsluhuje v 1 směně 8 pacientů (s různým stupněm mobility) zdravotnický personál ve složení: 1 sestra, 1 zdravotnický asistent, 1 sanitář. Požadavkem vedení nemocnice bylo zmapovat aktuální stav na daném oddělení z pohledu vytížení personálu. Simulační běh trval 24 hodin a simulovali jsme 3 varianty – 1 sestra / 2 sestry / 3 sestry v rámci jedné změny. Na základě poskytnutého denního harmonogramu a časového trvání jednotlivých výkonů, které musí personál provést, jsme sestavili simulační model v softwarovém prostředí SIMIO. Shrnutí výsledků simulační studie Použitím simulace dokážeme zmapovat vytížení personálu na jakémkoli – nejen lůžkovém – oddělení zdravotnického zařízení. V realizované studii jsme zjistili, že v předpokládaném původním složení – 1 sestra + 1 zdravotnický asistent + 1 sanitář nedokáže zdravotnický personál provést všechny požadované výkony, které jsou denně naplánovány (V1, procento dokončení výkonů – 27,27 %). Přidáním dodatečného personálu (sester) jsme však tento problém v jednotlivých variantách (V2, procento dokončení výkonů – 86,36 %; V3, procento dokončení výkonů – 100 %) odstranili. Zvýšení počtu sester netřeba vnímat jen jako zdroj dalších personálních nákladů. Výsledky simulace totiž ukázaly, že posílení sester zajistí nejen provedení všech požadovaných denních výkonů, ale zvýšením jejich počtu docílíme i vyrovnání a rovnoměrného vytížení i ostatního personálu na oddělení. Výsledky jednotlivých variant z hlediska vytížení můžeme vidět na obr. 4. závěr Klíčovou otázkou pro úspěch simulačních studií zdravotní péče je opatrná formulace problému a zainteresování všech zúčastněných stran. Je nutné si uvědomit, že při simulaci výrobních systémů mohou modelování a datové chyby vést k neočekávaným nákladům a nízkému výkonu. V zdravotní péči můžou takové chyby způsobit až ztrátu života. Proto v návrhu a aplikaci zdravotnických simulačních modelů nelze tolerovat chyby. Legislativní omezení orientovaná na dodržování norem a bezpečnost pacientů mohou být překonaná jedině s maximálním důrazem na detail a přesnost, stejně jako komunikací mezi všemi zúčastněnými stranami. Ing. Marko Pedan, Ing. Lucia Mizeráková